医療保険改革の方向性
現在の日本の健康保険には国民健康保険、協会けんぽ、健保組合等様々な種類があります。
４人家族で（妻は専業主婦、子供２人という「モデル」世帯）、収入が５００万円の世帯の場合、全国平均で、それぞれの保険料がどうなるかを衆議院の厚労委員会調査室が計算したのが下記です。
市町村国保（平成２２年度）
年収５００万円
所得控除後３４５.７万円
基礎控除後３１２.７万円
所得割（７.７６％）２４.３万円
資産割１.５万円
均等割１１.２万円
平等割２.７万円
世帯の保険料３９.７万円
協会けんぽ（平成２４年度）
年収５００万円
保険料率１０.０％
本人負担２５万円
世帯の保険料２５万円
健保組合（平成２４年度）
保険料率８.３１％
本人負担２０.８万円
世帯の保険料２０.８万円
同じ条件でも、健保組合と市町村国保で保険料負担が１９万円近く違います。
市町村国保は地域単位での共助、健保組合は職域単位での共助だといってきました。しかし、今、本当に職域単位の共助が成り立っているでしょうか。
サラリーマンが自営業になり、自営業からまた被用者になりと、職場が変わることのほうが多くなりました。職業ごとに医療保険を分ける必要性、必然性があるでしょうか。そしてもう一つの問題は、同じ職場の中に、正規雇用で健保組合に加入している人と、非正規雇用で市町村国保に加入している人が混在するようになったことです。職場の中で隣同士に座っている人が、オレは健保組合、オマエは市町村国保と別々な医療保険に入っているのです。これで職域の共助といってもうまくいくでしょうか。
企業を退職した方も加入する市町村国保の加入者の平均年齢は、４９.７歳、１人あたりの年間医療費は２９.９万円になります。それに対して、どちらかといえば若くて健康なものが集まっている健保組合の加入者の平均年齢は３４.０歳、年間医療費は１人あたりで１３.８万円にしかなりません。
下の表は、厚労省保険局が作成した、平成２２年度の市町村国民健康保険の所得階級別、一世帯あたり保険料調定額の一覧表です。
それぞれの所得階級ごとに、保険料負担が所得の何％になっているかを計算した数字を右側につけました。全国平均として見ていただいてよいと思います。ここでいう「所得」とは、収入から給与所得控除や基礎控除等を差し引いた金額です。
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所得に対する保険料負担割合
所得階級 負担額
所得に対する負担割合
30万円以上～40万未満 4.3万円 14.33 ～ 10.75％
40万円以上～50万未満 5.7 14.25 ～ 11.40
50万円以上～60万未満 7.0 14.00 ～ 11.66
60万円以上～70万未満 8.2 13.66 ～ 11.71
70万円以上～80万未満 9.5 13.57 ～ 11.87
80万円以上～90万未満 10.6 13.25 ～ 11.77
90万円以上～100万未満 11.7 13.00 ～ 11.70
100万円以上～110万未満 12.7 12.70 ～ 11.54
110万円以上～120万未満 13.8 12.54 ～ 11.50
120万円以上～130万未満 14.8 12.33 ～ 11.38
130万円以上～140万未満 16.0 12.30 ～ 11.42
140万円以上～150万未満 16.9 12.07 ～ 11.26
150万円以上～160万未満 17.9 11.93 ～ 11.18
160万円以上～170万未満 18.7 11.68 ～ 11.00
170万円以上～180万未満 19.6 11.52 ～ 10.88
180万円以上～190万未満 20.7 11.50 ～ 10.89
190万円以上～200万未満 21.3 11.21 ～ 10.65
200万円以上～210万未満 22.6 11.30 ～ 10.76
210万円以上～220万未満 23.1 11.00 ～ 10.50
220万円以上～230万未満 24.0 10.90 ～ 10.43
230万円以上～240万未満 24.8 10.78 ～ 10.33
240万円以上～250万未満 25.6 10.66 ～ 10.24
250万円以上～260万未満 26.8 10.72 ～ 10.30
260万円以上～270万未満 27.7 10.65 ～ 10.25
270万円以上～280万未満 28.4 10.51 ～ 10.14
280万円以上～290万未満 29.5 10.53 ～ 10.17
290万円以上～300万未満 30.5 10.51 ～ 10.16
300万円以上～350万未満 32.7 10.90 ～ 9.34
350万円以上～400万未満 37.0 10.57 ～ 9.25
400万円以上～450万未満 41.2 10.30 ～ 9.15
450万円以上～500万未満 45.1 10.02 ～ 9.02
500万円以上～600万未満 50.4 10.08 ～ 8.40
600万円以上～700万未満 56.3 9.38 ～ 8.04
700万円以上～800万未満 59.2 8.45 ～ 7.40
800万円以上～900万未満 60.7 7.58 ～ 6.74
900万円以上～1000万未満 61.1 6.78 ～ 6.11
1000万円以上～1500万未満 61.1 6.11 ～ 4.07
1500万円以上～ 61.4 4.09 ～
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これを見ておわかりのように、所得の低い世帯の負担が重く、所得の高い世帯の負担は軽くなっています。非正規雇用の若者の所得だと、国保の保険料は所得の１０％以上にもなるのに、１５００万円以上の所得がある世帯では、国保の保険料負担はわずか４％にすぎません。つまり、国保の保険料は、極めて逆進性が高いのです。
なぜこうなってしまうのかといえば、国保の保険料の計算式に問題があります。
保険料＝所得割＋資産割＋均等割＋平等割
という算定式で保険料が計算されます。
所得割は課税所得に各自治体の所得割率をかけた数字です。
資産割はその世帯が当該自治体内に持っている固定資産税額に各自治体の資産割率をかけた数字です。
均等割はその世帯の被保険者数１人につきいくらという定額負担です。
平等割は１世帯ごとに負担する定額です。
長野県伊那市のケースでは下記のようになります。（なぜか厚労省保険局は伊那市が好きで、よく伊那市のケースが例に取り上げられます）
課税所得が２００万円で二人世帯のケースでは
所得割（２００万円ｘ６.２％）＋資産割０.８万円＋均等割（２人ｘ２.３万円）＋平等割２.４万円＝世帯あたり保険料２０.２万円となります。
国保では、均等割があるために、子供が増えると負担が増えるという、本来、現在の日本が採るべき政策とは逆になってしまっています。均等割、平等割があるために、所得が低くなればなるほど、この所得額に関係なく負担しなければならない金額が大きくなり、負担割合が大きくなります。
今、全国的に、所得額が１００万円から２００万円ぐらいの世帯の国保保険料の未納が急速に増えています。それは、この逆進性に問題があります。
少子化、高齢化が進み、現役世代と比べて高齢者の割合が高くなっていく日本では、健康保険の抜本的な制度改正が必要です。その際、職域による共助を廃して、地域による共助一本に絞り、保険料負担は、職業や年齢にかかわらず、収入に応じて負担していただくべきだと思います。
もちろん少子化対策の一環として、１８歳以下の子供の保険料を社会全体で負担していく必要はあるでしょう。
制度を一つに統合したうえで、人口二、三百万人ずつの地域に一つずつ保険者をつくり、高齢化率に応じた財政調整はしながらも、医療コストをきちんとマネジメントできたところは保険料が安くなるという保険者の努力がきちんと反映される仕組みにするべきです。そのときに、二、三百万人ずつの単位にするのではなく、もっと規模の経済を考えて、二、三千万人ずつに一つ保険者をつくった方がよいという議論もあるかと思います。
これまでの職業別の健康保険の制度を廃止して、地域の共助を生かした新制度に速やかに変更する議論も、今回の税と社会保障の一体改革の中でしなければなりません。
